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Gênero do Paciente * : Masculino Feminino Prefiro não informar

Paciente consultou o médico sobre o evento adverso? * : Sim Não

Descreva o Evento Adverso * :

Descreva a medicação concomitante (liste os medicamentos tomados nos 30 dias anteriores ao início do evento adverso. Não inclua medicamentos tomados para tratamento do evento adverso) * :

Forneça outro histórico relevante, incluindo condições médicas preexistentes (por exemplo, alergias, gravidez, tabagismo, etc.) * :

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